Групповая психотерапия в комплексной системе психотерапии неврозов, психосоматических заболеваний, сексуальных расстройств

Групповая психотерапия в комплексной системе психотерапии неврозов, психосоматических заболеваний, сексуальных расстройств (импотенция, фригидность), а также пациентов с нарушенной психосексуальной ориентацией (гомосексуализм, транссвитизм, транссексуализм, сексуальные перверсии)
Голанд Я.Г., Суслова М.Б.
г. Нижний Новгород.
 Городская клиническая психиатрическая больница № 1
Главный врач Сучков Ю.А.

Голанд Ян Генрихович, заслуженный врач России, врач высшей категории, главный психотерапевт области. Работает заведующим дневным стационаром Нижегородской городской клинической психиатрической больницы № 1. Занимается психотерапией с 1960 года. Автор свыше 70-ти научных работ, выступал с докладами-сообщениями на Всемирных конгрессах сексопатологов, европейских конференциях, а также на Съездах психиатров, сексопатологов и психотерапевтов России.
Суслова Марина Борисовна, врач-психиатр, психотерапевт, сексопатолог. Стаж работы – 17 лет. Автор 5-ти научных работ. Работает в Нижегородской областной клинической больнице  им. Семашко, психотерапевтом в Центре психотерапии и сексопатологии «Корифей».
Профессор Николай Владимирович Иванов (1907-1976 г.г.) по праву считается одним из ведущих теоретиков и практиков групповой (коллективной) психотерапии в СССР. Его докторская диссертация (1954 г.) была посвящена истории и развитию психотерапии в России и Советском союзе. Его многочисленные публикации посвящены теоретическим м практическим проблемам психотерапии, которые сыграли важную роль в развитии психотерапии в Советском союзе. По праву он считается основателем и пропагандистом в советской коллективной психотерапии. В 60-е годы прошлого века на страницах международного психотерапевтического журнала он вел дискуссию по вопросам групповой и коллективной психотерапии с Якобом Л.Морено, который признал определенные преимущества советской коллективной психотерапии перед групповой. Николай Владимирович Иванов не только консультировал пациентов с неврозами, сексуальными расстройствами, пациентов с нарушенной психосексуальной ориентацией и перверсиями, а занимался излечением их в своей практической деятельности, широко использовал психоаналитические методы в индивидуальном и групповом лечебном процессе. Ученик Игоря Степановича Сумбаева, иркутского профессора, который прошел обучение психоанализу у самого З. Фрейда. Николай Владимирович Иванов был первым советским психотерапевтом, эклектически работал с конкретным пациентом с его конкретной проблемой. В начале 60-х годов, разработанная нами система комплексной психотерапии, куда несомненно, как важная составляющая, входила коллективная (групповая) психотерапия, со временем претерпела значительные изменения. Как любой психотерапевт мы верим в те теории и методы, которые используем, получая результаты, в нашей работе. Результатом нашей работы является достигаемая эффективность излечения пациентов с неврозами, включая невроз навязчивости с ритуалами,   нервной анорексией, пациентов с психогенными сексуальными расстройствами. только аудио и видеотеки насчитывают свыше 10.000 успешно закончивших курс психотерапии, а также 72 гомосексуала, 7 транссексуалов, 42 сексуальных перверзента, которые начали вести нормальный гетросексуальный образ жизни.

 Группа – это единство множеств.
Подготовка к группе пациента начинается с первой индивидуальной беседы. На первой беседе задача психотерапевта суметь понравиться пациенту, сделать так, чтобы пациент увидел излеченных на него похожих, идентичных, подобных («он не один и это лечится и как это излечивается»). Для новичка имеет значение не только представительная внешность психотерапевта, его социальный престиж, физические способности, моторика. Но прежде всего, психотерапевт с первой беседы должен суметь вызвать к себе чувство доверия, искренней симпатии, доброжелательность. У новичка постоянно возникает вопрос, «а , что может излечивать психотерапевт, и как это он делает?». Уже в начале самой беседы психотерапевт готовит пациента не только к его занятиям психотерапевтической группы, он формирует у пациента веру именно в его психотерапевтический способ излечения поможет новичку. На первой беседе пациент считает, что его будет лечить не группа, а психотерапевт умело управляющий группой и несомненно психотерапевт должен выступать, как директивный психотерапевт, а не с пафосом  повторять «мы с вами сотрудничаем». Начиная с 1964 года мы стали записывать на аудио кассеты, а с 1987 года на видео кассеты все индивидуальные беседы пациентов приходящих к нам на психотерапию, все групповые занятия по психотерапии и конечно, заключительные выступления пациента с подведением достигнутых результатов, клинические конференции с излечением нами пациентов. Эти записи мы стали называть пациент-зеркало «ПЗ» и стали широко использовать в работе с нашими пациентами. Несомненно, не от каждого занятия психотерапевт получает полное удовлетворение, когда выступающий пациент или дискуссия между пациентами на группе слишком затянута , или пациент не может четко изложить свои позиции и методы, приемы, которые привели к излечению. Даже Смоктуновский, талантливейший актер, порой играл князя Мышкина неровно, поэтому кассета с «ПЗ» должна быть безупречной по своему воздействию на новичка, нести интересную информацию, предлагать конкретные приемы и методы для коррекции невротических переживаний. С первой кассеты «ПЗ» новичок начинает понимать, что психотерапевт обладает неоспоримым авторитетом, объясняет группе, обучает, подводит пациентов  к пониманию его болезни и способу излечения на интеллектуальном уровне, кроме того психотерапевт это делает эмоционально, чутко реагируя на эмоциональные реакции пациента.

Каждый член группы еще до того, как он познакомится с группой, уже на первой беседе, встретившись уже с излеченными пациентами или просмотрев «ПЗ» может воочию видеть психотерапевтический прогресс, достигнутый таким же пациентом, как и он с такими же аналогичными чувствами и проблемами. Это вселяет большую надежду, веру в успех предлагаемой психотерапии. В начале психотерапии, встречаясь с первыми излечившимися пациентами, а также просматривая и обдумывая кассеты новичок приходит к заключению «у меня сейчас такие переживания», но после окончания курса психотерапии он уже говорит в прошедшем времени «у меня были такие переживания».

Довольно часто первые инсайты происходят у пациента на первой встрече и, пациент приходит на групповое занятие значительно освободившийся от своих невротических проблем. Мы практикуем демонстрации видеокассет, когда значительное исцеление происходило в ближайшие 45 минут пациента с врачом и просмотрами видеозаписей «ПЗ». Характерны следующие заявления новичков «я не знал, что такое психотерапия еще 2 часа назад, а я осознал все за 2 часа».
Наиболее успешно отдельные кассеты «ПЗ» могут исключать излишнюю рационализацию и повести пациента не интеллектуальным путем к выздоровлению, а предложить выйти из невроза на эмоциональном уровне «все вылечиваются и я вылечусь», «моя болезнь – чушь». Эмоционально проживая вместе с излечившемся новичок по новому начинает оценивать свои проблемы, которые на поверку оказываются не так страшны, если до этого у него при появлении «кома в горле» испытывал страх, панику «сейчас умру», слушая смеющегося над его болезнью излеченного пациента у новичка тоже меняется отношение к своей болезни, приходит новое ироническое, юмористическое, смешливое состояние. У пациента происходит адекватное самопонимание на новом положительном эмоциональном фоне, адекватное эмоциональное реагирование с новой позиции на болезнь, свое настоящее будущее. Катарсис и инсайт довольно часто приходит на первых индивидуальных встречах. Наши наблюдения показали, что такие кассеты «ПЗ» «воздействуют» на пациентов с низким образованием, большим стажем заболевания, но с тонким чувством юмора, не обязательно это будут интеллектуалы. Часто это профессии сварщика, слесаря, крановщицы, но обязательно такое быстрое излечение происходит у интеллектуального человека. Знаменитый Владимир Ворошилов, придумавший телеигру «Кто, где, когда?», часто спрашивал кого мы называем интеллектуальным человеком. Играющие называли образование, «нет» отвечал Владимир Ворошилов, «культурного человека» – «нет» следовал ответ. В. Ворошилов интеллектуальным человеком называл человека умеющего мыслить. Психотерапевт, как известно, создает ситуацию для выздоровления, исцеления.

Выступления «ПЗ» четко прослеживает гордость излечившегося пациента, своей полезности для всех кто его слушает, видит и понимает, его нужность и он готов поделиться своими открытиями, находками, навыками и приемами. На первой беседе с врачом, когда психотерапевт готовил его к посещению группы, показывая «ПЗ» с групповыми занятиями и уже на первом посещении группы пациент может заметить, что обстановка в группе благоприятная, дружеская, атмосфера взаимной поддержки, сплоченность и солидарность играют немаловажную роль в его излечении, о чем говорили, говорят пациенты излечившиеся психотерапией. Мы не можем согласиться Д.Хейли «Что сейчас во всей сфере групповой психотерапии воцарился пессимизм (возможно из-за терапевтических результатов), поэтому групповому терапевту сложно сохранять оптимизм в работе. Видеозаписи с «ПЗ» сделанные на групповых занятиях малой, средней, большой и мегаллогруппе являются наиболее эффективными, в них показывается, как конкретно пациенты подводятся к инсайту, а также всегда можно отметить результаты личностного роста выступающих пациентов. Индивидуальная и групповая психотерапия, проводимая пациенту, представляет из себя сплав, их объединяет сходство проистекает из общих для них обеих целей, концепции характера пациента и подхода к его изменению. Выступая вместе, индивидуальная психотерапия, групповая психотерапия в сумме дополняют друг друга, повышая потенциальные возможности психотерапевта. Группа создает надежную поддержку, учит пациента конкретно, откровенно общаться с участниками группы, а в дальнейшем уверенно чувствовать себя вне группы, когда получает от психотерапевта конкретные домашние задания. Эти задания начинает повторять новичок, опираясь на получаемый конкретный практический опыт участников группы. Новичок может поделиться с группой своей болью если она еще не актуализировалась после просмотра «ПЗ» еще на первых индивидуальных встречах с психотерапевтом, просматривая «ПЗ» с аналогичными для него проблемами. Учитывая, что под рукой у психотерапевта всегда может быть несколько пациентов с аналогичными проблемами, которые есть у новичка мы всегда по возможности устраиваем такую встречу или индивидуально, или в малой группе. Атмосфера доверия и уважения объединенной единой целью ведет к развитию чувства симпатии, раскрытости, взаимности, раскрытию себя перед другими, желание давать и получать эмоциональную поддержку в целом меняет поведение новичка как внутри группы, так и вне ее. У нас нет на группах отрицательных лидеров, пациент по тем или иным причинам долго не соглашающийся с мнением членов группы, рассматривается как человек, для которого все доходит медленно (как до жирафа) «он тугодум», но после ряда видеозаписей «ПЗ» с особо ударными, эмоциональными  выступлениями в корне меняются установки такого «тугодума».

Групповая психотерапия неврозов проводится в малой, средней, большой и мегалогруппе является частью проводимой у нас комплексной системы психотерапии, куда входят еще группы по обучению АТ, библиотерапии, группы физического самоусовершенствования, группы выходного дня, группы по арттерапии, музыкотерапии и другие. 
На большой и мегалогруппе обязательно выступает излечившийся пациент. Мы стремимся, чтобы выступающий излечивает пациент мог заинтересовать многих участников группы, вселив надежду, показав благоприятную перспективу предложенной психотерапии, поделиться полученными знаниями и навыками. Авторы стремятся, чтобы в своем  выступлении и в ответах на вопросы группы выступающие пациенты могли  дать целостное системное представление о проведенной психотерапии, ее целях и задачах вплоть до объяснения особенностей их личной техники АТ  и содержании мотивированных самокоманд.
Особенно важно, если перед группой выступает бывший пациент с благоприятным исходом излечения с катамнезом  в 20-30-40 лет.
В своих выступлениях бывшие пациенты подчеркивают роль психотерапевтических групп, говорят о тех формах благоприятных отношений, взаимной поддержки одногруппников, переживающих одни и те же трудности. В групповой дискуссии идет постоянный обмен советами и необходимой информацией.

Излечившиеся пациенты на видео кассете вносят более значимый и весомый вклад в решение задач стоящих перед группой, которые несомненно лучше понимают происходящие нужные перемены участников группы. «ПЗ» демонстрирует группе как нужно справляться (приводится несколько вариантов конкретно) с поставленной задачей. Все в целом ясность стоящих перед группой целей, принятие очередного лидера с его рекомендациями успешной работы приводит к сплочению и доверию членов группы друг с другом. Это в свою очередь подводит группу совместно обсуждать надлежащий важные для каждого проблемы. Принимать равное участие в выработке решений (работают все без исключения). Осознание того, что групповое решение проблем – это прежде всего высокое, активное взаимодействие членов группы между собой.
Во время групповых занятий мы стремимся, чтобы выступающий так выстроил свое сообщение, когда группа могла предложить эффективные решения имеющихся у них проблем разных уровней от обыденного, бытового до мировозренческого. Полученные нужные сведения о значимых событиях их жизни, условий и причин возникновения неврозов.   Полученные нужные сведения на индивидуальных беседах у пациента всегда обсуждались на занятиях группы. Важно в этой групповой дискуссии мы особенно учитываем описание динамики выздоровления, выяснение того, что особенно повлияло на выздоровление. Рассматривая конкретную модель течения болезни у излечившегося мы особенно обращаем внимание, что особенно повлияло на его выздоровление (как он догадался, как выздоравливал, что он предпринимал). Нас интересует, какие видеозаписи пациента «ПЗ» особенно повлияли на него или это был целый ряд кассет «ПЗ». Нас интересует, на какие методические пособия по психотерапии нашли у него отклик, что дал ТАА, психоанализ или возможно АТ. Нас интересует, какую информацию он получил из прослушанного цикла лекций и как использовал при излечении. Встречи с психотерапевтом, групповые занятия, встречи с излечившимися пациентами в индивидуальной беседе между двумя пациентами организованные психотерапевтом помогали пациентам вербализировать свои чувства, умело вести беседу, осознавать те изменения, которые произошли с ними в целом. Группа позволяет осознать собственные ценности и скрытые возможности, помогает осознать, переосмыслить внутреннее, порой глубоко интимное и дает возможность пациенту обсуждать это с группой. Мы ведем откровенный разговор не только в малой или средней группе, но пациент, если он это пожелает, готов поделиться наиболее интимным, о котором не отваживаются говорить некоторые люди даже с самыми близкими людьми на занятиях групп.. Так пациентка бывшая транссексуалка сообщила на большой группе неврозов, что до обращения к нам на психотерапию, о некоторых эпизодах своей гомосексуальной жизни. Так для того, чтобы получить оргазм общаясь с женщиной она должна была быть крайне агрессивной, вызвать сильную боль у партнерши, совершая ряд садистских действий . Пациент «Садов», спустя через 20 лет успешного катамнеза на мегалогруппе рассказал о своих детских и юношеских перверсионных действиях и переживаниях. Если в начале 60-х годов прошлого века мы не решались вести разговор в смешанных психотерапевтических группах на особо интимные сексуальные темы, в присутствии лиц противоположного пола. Даже в создаваемых группах мужчин с психогенными вариантами импотенции мы для маскировки вводим мужчин с невротическими расстройствами. А в женских группах, где доминировали пациентки с вагинизмом и фригидностью и жены, мужья которых страдали импотенцией, мы допускали женщин с невротическими проблемами, и посещавшие группы пациенты не знали об истинном составе группы. Только после разрешения своих интимных сексуальных проблем пациент или пациентка могли выступить перед группой «они победили и им нечего стесняться»
Мы считали, что таким образом, добиваясь глубокой конспирации, пациент, закончивший успешно курс психотерапии, мог только тогда говорить о своих удачах и успехах в работе с психотерапевтом. Пациенты гомосексуалы и транссексуалы первое время 1964-1970 г.г. проходили только индивидуальную психотерапию, на индивидуальные сеансы они приходили в разное время, чтобы не встретиться друг с другом, но с 1970 года  после того, как пациент входил в состояние глубокого сексуального вакуума, т. е. когда  влечение к лицам пола было заторможено и отсутствовал интерес к лицам противоположного пола мы решили создавать  группы гомосексуалов и транссексуалов, которые стали проходить второй этап психотерапии в группе.  Не исключая индивидуальной психотерапии пациенты, кроме того, занимались в группе по обучению каратэ, самбо, группе атлетизма, посещали курс по обучению бальных танцев, а также группы психотерапии психогенных сексуальных расстройств, большую и мегалогруппу неврозов.
Третий этап в психотерапии – пациенты гомосексуалы и транссексуалы, начавшие вести гетросексуальные отношения, проходили по определенной программе. Поэтому «ПЗ» с бывшими успешно закончившими психотерапию являются мощным психотерапевтическим фактором. «ПЗ» записывали в аудио и видео вариантах. «ПЗ» для пациентов с нарушенной психосексуальной ориентацией становятся бесценным арсеналом, мощным фактором психотерапевтического воздействия, обогащенной программой индивидуальной и групповой психотерапии. В кассетах «ПЗ», проводимая психотерапия коррегирует последствия неправильного воспитания, нарушенного надлежащего гармонического развития, социализацию личности.
Пациентка «Комбайн» 45 лет мыла руки, тело, квартиру только специальными дезинфецирующими средствами. Как у всех «мойщиков рук»  у нее были руки прачки. Войдя в дом, она обнажалась до нага и начинала стирать одежду, переодевалась в мытое  перемытое белье. Со временем ее муж стал выполнять все ритуалы  ее мытья. Мытье шло до 3-х часов ночи. С 3-х часов ночи до утра кипятила « вентили и барашки от кранов». Первый ритуал совершила в 3 года, а потом в дальнейшем усложняла ритуалы мытья. 45 лет мучений через 45 минут прекратились, пришло полное осознание своей болезни. Через год представлена на обществе врачей психиатров города и области. Конференцию вел профессор В.К. Смирнов, зав. кафедрой психиатрии Горьковского медицинского института. В дальнейшая видеозапись конференции мы широко используем при психотерапии невроза навязчивости. Катамнез 25 лет – здорова. 
Мы не ждем исцеления через 45 минут или час на первой беседе у гомосексуала, но в то же время мы имеем видеозапись и 7-летие благоприятный катамнез у пациентки, которая приехала с просьбой разрешить ей смену пола соответствующей операцией. После 6-ти часовой беседы с демонстрациями кассет с «ПЗ» (гомосексуалы и транссексуалы) пациентка покинула клинику, но, вернувшись через 3 месяца, сообщила у нее тогда на занятии на первой беседе резко изменила взгляд на ее гомосексуальность и нелепое желание совершить операцию со сменой пола. Через 6 месяцев - повторный приезд  с сообщением о том, что познакомилась с мужчиной и у нее с ним прекрасные отношения. Через год сообщила, что вышла замуж. В настоящее время имеет ребенка, ведет  нормальный гетросексуальный образ жизни.

Кассеты «ПЗ» записываем с первой беседы с пациентом. В дальнейшем на кассете записывают последнюю индивидуальную беседу, участие пациента в дискуссии на занятия психотерапевтических групп (малая, средняя, большая, мегалогруппа) его завершенные выступления и подведение итогов проведенной психотерапии. Особенно интересны  пациенты с нарушенной психосексуальной ориентацией имеющие длительный благоприятный катамнез (5-30-40 лет).
 У нас есть аудиозаписи сделанные на семинарах по сексопатологии в Риге (1969, 1972, 1980 г.г.), в Ленинграде в институте усовершенствования (семинары проводил С.С. Либих).
На выездных семинарах по сексопатологии в качестве клинических демонстраций мы представляли в основном пациентов гомосексуалов, транссексуалов, пациентов с сексуальными перверсиями, имеющих большой благоприятный катамнез свыше 10 лет ведущих нормальный гетросексуальный образ жизни. Особенно важно, что записанные аудиокассеты на семинарах мы широко используем в нашей практической психотерапии с пациентами с нарушенной психосексуальной ориентацией. Особенно значимо, что в выступлениях ведущих сексопатологов они придерживаются мнения о перспективности психотерапии, и разделяющие точку зрения авторов этой статьи.

И так групповая психотерапия в системе комплексной психотерапии преследует следующие механизмы психокоррекции:
1. это прежде всего информация об особенностях межличностных отношений о значимости конфликта в развитии невротических состояний, межгрупповые дискуссии. Проблемы пациента универсальны и в той или иной степени имеют место у большинства членов группы. Эти опасения не редкость и у других, и в свою очередь наблюдаются у многих пациентов пришедших на психотерапию. 
2. Эффективное пациент-зеркальное психотерапевтическая методика ожидаемого успеха излечения, оптимистической лечебной перспективы, появление чувства уверенности и дружеской солидарности с одногруппиками. Групповой психоанализ с проработкой основных часто встречающихся конфликтов «игры, в которые играют люди» «люди, которые играют в игры», «сценарии жизни».
3. Развитие и закрепление навыков общения, новое констурктиное межличностное поведение.
4. Групповая сплоченность, развитие чувства симпатии, эмоциональной поддержки, обучение новым способам поведения.
5. Инсайт приходит после когнитивного обучения. Пациента подводят к этому психотерапевт, кассеты «ПЗ», психотерапевтические группы.

Исправление своего поведения, взглядов проходит через процесс эмоционального перевоспитания. Это происходит в процессе индивидуальной работы с врачом, в процессе просмотра и анализа кассет «ПЗ», творческой работы в лечебной группе. Пациент повторно переживает эмоциональный конфликт, подводится к новой реальности, разрушая порочный круг.
В то же время, наблюдая положительные изменения у многих пациентов пришедших к излечению, пациент каждый раз еще и еще знакомясь с записями «ПЗ» сделанных на групповых занятиях, на индивидуальных беседах психотерапевтов принимает всю необходимую информацию, знания для осознания, понимания, разрешения собственных проблем, приходит к надлежащей независимости и больше не нуждается в поддержке извне.